Jdi na obsah Jdi na menu
20. 5. 2011

Naše zkušenosti s náhradou hlezna AES

S. POPELKA, P. VAVŘÍK, I. LANDOR, J. HACH, J. PECH, A. SOSNA
I. ortopedická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha
ÚVOD

Hlezenní kloub je nejzatěžovanějším končetinovým kloubem, který má velmi složitou biomechaniku. Při těžké artróze hlezna je metodou volby artrodéza nebo aloplastika. Každá z těchto operačních metod má své výhody a nevýhody (20, 27). Artrodéza je definitivní řešení u těžké destrukce a nestability hlezna. Nevýhodou je postupný rozvoj artrotických změn v ostatních kloubech přednoží. Výhodou aloplastiky je zachování hybnosti v hleznu. Její indikační možnosti, spolehlivost a trvanlivost jsou však omezenější. Se zlepšováním tvarových a  materiálových charakteristik implantátů hlezna je kloubní náhrada daleko častěji indikována, než tomu bylo v minulých letech.

Na naší klinice jsme začali od září 2003 používat náhradu hlezna AES (Ankle Evolutive System) firmy Biomet (29,36). Endoprotéza je vyrobena ze slitiny kobaltu a chromu, kontaktní plochy jsou opatřeny nástřikem hydroxyapatitu (obr. 1). U náhrady hlezna AES jsou k dispozici 3 velikosti tibiálních a  talárních komponent, tloušťka kovového plata je ve 2 velikostech - 5 a 10 mm. Polyetylenová vložka je volně posunovací proti tibiální a talární komponentě, je vyrobena z vysokomolekulárního polyetylenu sterilizovaného etylenoxydem. Je ve 3 velikostech a 4 tloušťkách - 5, 7, 9 a11 mm. Tibiální a talární komponenty lze různě kombinovat, ale polyetylenová vložka musí být stejné velikosti jako talární komponenta.

Cílem práce je seznámit s našimi zkušenostmi s touto endoprotézou a upozornit na některá úskalí operační léčby. Z prvních zkušeností vyplývá, že komplikace jsou častější než u jiných kloubů (2, 6, 13).

MATERIÁL A METODIKA
ACHOT 1/2010

Od září 2003 do června 2008 jsme provedli 51 náhrad hlezna AES u 51 pacientů. Pacienti byli hodnoceni v roce 2008. Doba sledování od operace byla od 4 měsíců po 5 let. Pacienty jsme hodnotili podle AOFAS skóre (17) a bolest jsme hodnotili podle VAS (Visual Analog Scale).

Operujeme v turniketu, v poloze pacienta na zádech s podloženým bokem na straně operovaného hlezna. Používáme přední přístup (32), podélný řez v délce asi 15 cm jde přes hlezenní kloub směrem k bazi 3. metatarzu. Retinaculum extensorum protínáme podélně mezi šlachou m. tibialis anterior a šlachou m. extenzor hallucis longus. Podélně protínáme kloubní pouzdro, za vnitřní a  zevní kotník zavádíme elavatoria a subperiostálně uvolňujeme hlezenní kloub. Provedeme synovektomii a dlátem odstraníme všechny okrajové osteofyty na přední ploše talu a tibie. Podle šíře kloubní plochy tibie určíme velikost tibiální komponenty a šířku resekce. Velikost zvolené tibiální komponenty by měla být co největší, aby tibiální komponenta dosahovala až do zadní části resekované tibie, pokrývala co největší povrch askýtala tak co nejlepší oporu (obr. 2). Na druhé straně při příliš široké resekci hrozí oslabení vnitřního kotníku s rizikem jeho odlomení. Během resekce je nutno si také uvědomit, že kloub se směrem vzad zužuje a přizpůsobit tomu sklon pilového listu, aby nedošlo k skrytému naříznutí některého z kotníků v jeho zadní části. Kotníky lze také ochránit svisle zavedeným ochranným plíškem. Výška resekce tibie by měla být asi 5 mm tak, aby eliminovala fyziologickou konkavitu tibie a  vytvořila rovnou plochu. Resekci však zbytečně nezvyšujeme jednak proto, že pevnost kosti s rostoucí vzdáleností od kloubní štěrbiny klesá a jednak proto, že se snažíme zachovat co nejvíce kosti pro případnou revizi v budoucnosti. Sklon resekované plochy je horizontální. Výška a sklon resekce se určuje podle resekční šablony, která je fixována pinem na přední plochu tibie. Důležitá je správná centrace na střední osu tibie.

Při resekci tibie je velmi důležité odstranění zadní hrany tibie, což je většinou obtížné. Zadní část tibie je pevně fixována kloubním pouzdrem a je obtížně přístupná. Obvykle je nezbytné k rozevření kloubu použít mechanické rozvěrače a kost odstranit po částech. Pozornost musíme věnovat ochraně šlachových a neurovaskulárních struktur v mediodorzální části kloubu. Naštěstí jsou tyto struktury částečně chráněny bříškem m. flexor hallucis longus (33).

Důležité je vybalancování měkkých tkání. K tomuto účelu se používají kovové bloky různé tloušťky. Ponechaná nestabilita hlezna vede k většímu klouzání PE vložky při pohybu, než dovoluje tvar kovových komponent, což má za následek PE otěr a následné uvolnění komponent (7, 26, 28). Pokud ponecháme nohu ve varozitě nebo valgozitě, dochází k patologickému přetížení jednotlivých komponent, zvláště PE vložky. Následuje resekce kloubní plochy talu podle příslušné šablony. Noha při resekci musí být držena v maximální dorzální flexi. Podle šablony připravíme zásek v tibii pro tibiální dřík. Hloubka zářezu by měla být asi 2,5 cm. Vcelku odebraný kortikospongiózní štěp, který přitom získáme, pečlivě uschováme pro další použití na konci operace.

Podle zkušební tibiální komponenty se provede centrace komponenty talární. Za pomoci šablony se vyfrézují zářezy do talu pro talární komponentu a  speciální frézou se odstraní přední hrana talu. Po usazení zkušebních komponent je vhodné provést kontrolu umístění komponent pod rtg zesilovačem. Důležité je, aby tibiální komponenta v zadní části tibie nikde neodstávala a  byla v pevném kontaktu s kostí. Pak implantujeme komponenty originální. Dřík tibiální komponenty zavedeme do připraveného otvoru v diafýze tibie, kde ho pečlivě utěsníme spongiózní drtí a z přední strany uzavřeme kortikospongiózním štěpem, který jsme odebrali při přípravě zářezu pro dřík na počátku operace. Pak implantujeme talární komponentu a příslušnou PE vložku. Jednotlivé velikosti tibiální a talární komponenty lze různě kombinovat, ale PE vložka musí být stejné velikosti jako talus.

Po puštění turniketu stavíme krvácení, zavádíme jeden Redonův odsavný drén. Provádíme suturu po vrstvách. Zvláště důležitá je sutura retinaculum extenso- rum: nedokonalá sutura se může podílet na vzniku po operační komplikace - špatného hojení operační rány, kdy šlachy extenzorů tlačí na podkoží a kůži. Po operaci kloub fixujeme na 3-4 týdny v sádře. Následuje 6-12týdenní rehabilitace hybnosti a chůze s odlehčením končetiny berlemi. Plné zatěžování dovolujeme asi za 2a půl až 3 měsíce po operaci.

ACHOT 1/2010 ACHOT 1/2010 ACHOT 1/2010 ACHOT 1/2010
VÝSLEDKY

Od září 2003 do června 2008 jsme provedli 51 náhrad hlezna AES u 51 pacientů (33 žen a 18 mužů). Průměrný věk v době operace byl 53,8 let. Nejmladší pacientce bylo 23 let a nejstaršímu pacientovi 88 let. U 10 pacientů byla indikací k operaci revmatoidní artritida, v 6 případech primární artróza a v 35 případech se jednalo o potraumatickou artrózu hlezna.

Naše výsledky jsou zatím krátkodobé. Pacienti byli hodnoceni v roce 2008, doba sledování od operace byla od 4 měsíců do 5 let. Pacienty jsme hodnotili podle AOFAS skóre. Bolest jsme hodnotili pomocí VAS (Visual Analog Scale). Na rentgenovém snímku jsme hodnotili případné známky uvolnění komponent. Hybnost hlezna byla průměrně 20 stupňů plantární flexe a 5-10 stupňů dorzální flexe. Bez bolestí je 35 pacientů (68,7%), lehké bolesti při chůzi udává 11 pacientů (21,5 %) a 5 pacientů (9,8 %) udává větší bolesti v operovaném kloubu (obr. 3 a-d ). AOFAS skóre bylo před operací 33,7, po operaci došlo ke zvýšení na 82,3.

V hodnocení jsme se zaměřili hlavně na komplikace, které můžeme rozdělit na peroperační a pooperační. Z peroperačních komplikací jsme zaznamenali u 2 pacientů (3,9 %) zlomeninu vnitřního kotníku, kterou jsme řešili osteosyntézou šroubem. Z pooperačních komplikací jsem zaznamenali u 7 pacientů (13,7 %) pomalé hojení operační rány. Tento problém jsme pozorovali u prvních 20 pacientů. Poslední 2 roky jsme již žádné komplikace s hojením operační rány neměli. U jedné pacientky došlo k luxaci PE vložky za 3 měsíce po operaci.

Operační revizi jsme provedli u 7 pacientů (13,7 %):

- 2krát (3,9 %) pro narůstající bolesti. Při operaci jsme uvolnili měkké tkáně u vnitřního kotníku a odstranili osifikace, které se zde vytvořily. Revize byla provedena za rok a půl a 2 roky po operaci (obr. 4 a-c).

- 1krát došlo k nekróze talu za 1 rok od operace. Byli jsme nuceni provést extrakci endoprotézy a provedli jsme artrodézu hlezna zajištěným retrográdním hřebem od firmy Medin přes patu. Velký defekt, který vznikl po exstirpaci nekrotického talu, jsme vyplnili kostním štěpem z banky (obr. 5 a-f).

- 3krát (5,8%) vznikla v pooperačním období nestabilita hlezna. U 2 pacientů bylo nutné provést recentraci talu a uvolnit měkké tkáně u vnitřního kotníku. Třetí pacientku s revmatoidní artritidou jsme museli pro nestabilitu hlezna revidovat 3krát. Nakonec jsme provedli jen extrakci endoprotézy, protože pacientka nesouhlasila s artrodézou. Za 1 rok po extrakci došlo k deviaci nohy v oblasti hlezna. Pacientka již souhlasila s artrodézou, kterou jsme provedli zevním fixatérem. Jedenkrát jsme revidovali pro PE otěr.

U pacientů jsme hodnotili také rtg nález. Z 51 pacientů jsme zjistili u 3 pacientů (5,8 %) PE otěr a známky uvolnění tibiální komponenty. První pacient je 5 let po operaci, obtíže nemá a i přes naléhání zatím s reoperací nesouhlasí. Další 2 pacienti (4 a 2 roky po operaci) mají prakticky shodný rentgenový nález - pseudocystická projasnění u tibiální komponenty a cystické projasnění v apexu fibuly (obr. 6a, b), (obr.7 a, b). U jednoho z nich jsme v  roce 2008 provedli operační revizi, při které jsme vyměnili PE vložku, uvolnili jsme měkké tkáně u vnitřního kotníku a provedli exochleaci dutin, které obsahovaly otěrový polyetylenový granulom. Dutiny jsme vyplnili štěpy z  lopaty kosti kyčelní (obr. 8 a-d). Tibiální i talární komponenta byla pevně přihojena. Druhý pacient zatím bolesti prakticky nemá arevizi zvažujeme (obr. 9 a-d).

DISKUSE

První náhradu hlezna provedl Themistocles Gluck kolem roku 1890 (29). Endoprotéza byla opatřena hroty zavedenými do metatarzů a vyrobena z kovu a  slonoviny. Vzhledem k nedostatkům v asepsi a zřejmě inevhodné indikaci (tbc destrukce, nádory) skončily tyto pokusy septickými komplikacemi a neúspěchem.

Větší sérii náhrad hlezna začal provádět od roku 1970 Lord a French v Paříži. Jednalo se o cementovanou kloubní náhradu, která měla později až 80 %  neúspěchů. Docházelo k uvolňování obou komponent, zvláště pak talární komponenty (4, 16).

Nepříliš dobré výsledky první generace náhrad vedly k vývoji nových typů. V  současné době jsou používány jen necementované náhrady - AES, S.T.A.R., Mobility, Hintegra (1, 3, 5, 9, 12, 18, 19, 21, 22, 30, 31). Jsou většinou vyrobeny ze třech komponent (talární a tibilání kovové komponenty a PE destičky, volně posunovací proti talární a tibiální komponentě).

Náhrada hlezna je poměrně složitý operační výkon, u kterého může dojít k  různým technickým problémům. Komplikace jsou nepřímo úměrné zkušenostem operatéra, jak dokazují literární údaje (23). Náhrada by měla být indikována dříve než dojde k většímu postižení vazivového aparátu hlezna, což hlavně platí u pacientů s revmatoidní artritidou. Nestabilita hlezna i malého stupně totiž rychle vede k přetížení a selhání některé z komponent. Podmínkou indikace je také dobrý stav a trofika kůže s předpokladem jejího rychlého hojení. U pacientů s revmatoidní atritidou jsou často s postižením hlez na poškozeny i klouby subtalární. Pak je nutné nejprve korigovat osové postavení končetiny trojí artrodézou.

Z peroperačních komplikací může dojít ke zlomenině tibie, nejčastěji k  odlomení vnitřního kotníku.

Příčinou může být nešetrná operační technika, osteoporóza, přílišná resekce tibie. Při resekci větší než 5 mm dojde k oslabení vnitřního kotníku a hrozí jeho odlomení. V našem souboru došlo ke zlomenině vnitřního kotníku u 2 pacientů (3,9 %). V literatuře je někdy popisována "stres zlomenina" vnitřního kotníku vznikající nejčastěji za 2-4 měsíce po operaci (23, 25). Tuto komplikaci jsme v našem souboru nezaznamenali.

Další komplikací může být přílišná resekce talu, která může vést k poškození cévního zásobení talu a k následné nekróze talu a selhání komponenty. K  nekróze talu v našem souboru došlo u jedné pacientky.

V pooperačním období je nejčastější komplikací hojení operační rány (10, 14, 15). Problémy s hojením operační rány jsou uváděny v literatuře mezi 5-35 %. V  našem souboru pacientů jsme měli problémy s hojením kůže u 7 pacientů (13,7 %). Příčinou může být nešetrná operační technika a malý operační přístup, který vede k potřebě nadměrného roztažení operační rány a tím traumatizaci jejích okrajů. Hojení operační rány může být horší u pacientů, kteří byli opakovaně operováni (stavy po úrazech hlezna, po osteosyntezách), kde na kůži je již několik operačních jizev. Další příčinou špatného hojení rány může být nedokonalá sutura retinaculum extensorum. Šlachy extenzorů pak prominují do podkoží a tlačí na kůži. Dalším velice důležitým faktorem ovlivňujícím hojení kůže je kouření.

V našem souboru 51 pacientů, jsem museli revidovat 7 pacientů (13,7 %), což je v souladu s literárními údaji (1, 11, 19, 23, 30, 31, 37). Podmínkou úspěchu je však správná indikace. Nezbytná je dobrá kvalita kosti. Kontraindikací je nekróza talu. V případě podezření na sníženou vitalitu talu je vhodné si stav ověřit magnetickou rezonancí, která zcela jasně ukáže rozsah nekrózy. Zjištění nekrotických změn s výjimkou zcela povrchového postižení je jednoznačnou kontraindikací aloplastiky. Při selhání endoprotézy není artrodéza hlezna jednoduchým výkonem a bude ve většině případů vyžadovat použítí kostního štěpu. Jednou z možností je artrodéza retrográdním hřebem přes patní kost (34, 35). Varovné je zjištění nálezu polyetylenového otěru u 3 pacientů (5,8 %) a  rentgenologické známy uvolnění tibilání komponenty (7, 26, 28).

U pacientů, kde před operací byla varózní deviace hlezna, jsou uváděny v  literatuře i častější pooperační komplikace (11). V těchto případech častěji dochází k technickým chybám. Při operaci není dostatečně uvolněná hluboká část deltového vazu u vnitřního kotníku (24), není správné vyvážení vazů a po operaci dochází k rozvoji nestability hlezna. V našem souboru u 2 pacientů jsme byli nuceni provést revizi pro vyvíjející se nestabilitu hlezna. U obou pacientů se jednalo o předoperační varózní postavení hlezna. Pokud je varozita hlezna větší než 5 stupňů, není-li ji možné korigovat, pak pacienty k náhradě hlezna většinou neindikujeme. V těchto případech je používána osteotomie patní kosti k napravení osy hlezna nebo korekční osteotomie vnitřního kotníku. S  těmito osteotomiemi vlastní zkušenosti nemáme (8).

ZÁVĚR

Hlezno je velice namáhaným kloubem se složitou biomechanikou. Náhrada hlezna není jednoduchý operační výkon a vyžaduje zkušenosti operatéra. Na životnosti kloubní náhrady se daleko více než u jiných kloubů podílí přesnost implantace, správná a uvážlivá indikace. V horizontu pěti let se výsledky jeví jako velmi dobré, je však třeba si uvědomit, že životnost těchto náhrad bude patrně menší než u jiných váhonosných kloubů.

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Zatím nebyl vložen žádný komentář
 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA