Artrodézy-operační postupy
29. 7. 2010
Artrodéza hlezna
Indikace
- nutnost
- volného pohybu subtalo
- poop. nošení podpatku
- norm. rozsahu pohybů u druhého hlezna
- není vhodné u revmatiků - současné postižení ostatních kloubů - lépe TEP
Postavení
- neutrální
- talus lehce posunut dozadu - zvýhodnění páky m. triceps surae
- pata v neutr. postavení
- rotace stejná jako na druhé straně nebo vyšší o 5-10st. ZR
Nikdy nesmí být déza provedena ve vnitřní rotaci nohy nebo ve varozitě paty, tato dvě postavení těžce naruší stereotyp chůze a vynutí si reoperaci..
Operace
Přední déza
- nejsnazší
- řez 10 cm nad kl. štěrbinou, 2.5 cm med. od fibuly, pokr. dist. do úrovně os cuneiforme II.
- odstranění chrup. dlátem
- lze doplnit skluzným štěpem z tibie
- u dětí distrakčně kompresní metoda s vložením štěpu z lop. kosti kyčelní, je umožněn další růst
- fixace 12-16t
Transfibulární déza (Horowitz-Adams)
- 10 cm nad apexem fibuly, dist. 1.5cm pod zevní kotník
- OT fibuly 8cm, fragment se zcela uvolní nebo se ponechají dorz. vazy
- fibula se podélně rozpůlí, zevní část se použije jako solidní štěp, lze přitáhnout šrouby
Kompresní déza (Charnley)
- přední přístup
- seříznutí maleolů tibie s kl. plochou a vrchlík talu
- Steinmanův hřeb
- v talu - při předním okraji tibie
- v tibii - v polovině průřezu
- posunutí talu dozadu
- komprese ZF
- fixace 12t
Zadní déza
- extraartikulární (Capmbell)
- původně při TBC
- řez med. od AŠ
- med. odsunutí šlachy m. flexor hallucis longus
- kortikospong. štěpy ze zadní plochy tibie a horní plochy patní kosti - lístky cibule
- fixace 12t
- intraartikulární
- při selhání ostatních metod
Artrodézy kloubů nohy
Trojí déza subtalo
- obnovení stability - PEC, cavovarus, equinovalgus, calc., dokomp. plochonoží
- někdy i s transpozicí svalů
Obecné zásady
- anterolat. přístup - Kocher, Ollier
- sesadit dokonale kosti
- rovný med. okraj nohy
- pata-MTT I-MTT V - v jedné rovině
- pata ve střed. postavení, lehká valgozita nevadí, varozita vadí!
- PEC deformita
- hlavice talu leží lat.
- nutné vrácení hlavice talu med.
- planovalg. deformita
- hlavice talu leží med., je v PF
- nutno zvednout hlavici a Cu vsunout pod Ta
- zadní posunutí nohy => zvětš. páky tricepsu, výhodné při oslabení tricepsu (př. Hoke a Dunn)
- při rovnováze DF a PF - Ryerson
- zvětšení tlaků v hlez. kl.
- cíl
- vypadat přirozeně
- nestáčet se lat.
- nevyžadovat support k dosažení norm. post.
- zátěž rovm. distr. na plantu
- schopnost kontr. pohyb v hleznu
- nejsou bolesti
Ryerson
- dobrá na equinus, nedovolí velký posun nohy dozadu
- rovná anterolat. incise
- sloupnutí periostu s kr. ext.
- otevření Ca-Cu kloubu, resekce před. č. Cu, resekce chrupavek
- otevření Ta-Na kloubu, resekce chrup.
- resekce hlavice Ta
- odstranění sustentacula a kl. plošky Ta
- otevření subtalo, odstr. kl. ploch
- vytnutí klínu s bazí med. nebo lat.
- posun nohy dozadu = větší resekce krčku Ta
- někdy přídatný med. řez na Ta-Na kl. - lépší resekce kl. plošek, odstr. se i drsnatina Na
- sesazení kostí
- vyplnění štěpy, hlavně Ta-Na - nejv. riziko pakloubu
- (trasf. KID)
- přišití kr. ext.
- SF na stehno, 20st v kol., sádr. vsedě
- 6t - zkrácení SF pod koleno, podpatek, RTG
- 12 - SF ex
Brittain - Dunn
- dovolí posun nohy dorz.
- oblouková lat. incise za zev. kotníkem, dále podélně ventr.
- sesunutí kr. ext.
- přerušení peron. šlach ("Z")
- přerušení lig. Ca-Fib, Fib-Ta
- otevření Ta-Na (z lat. strany)
- otevření Na-Cun, Ca-Cu kl.
- excise Na
- odstranění chrupavek
- seříznutí kl. ploch Ta
- sesazení, hlavice talu do lůžka Cun II
- přišití kr. ext.
- sutura peron. šl.
- pooperačně - stejné
Hoke - Kite
- lehce zahnutý anterolat. přístup před zev. kot. (= Ollier)
- mezi šl. m. peron. long. a tertius
- protnutí Ta-Na (lat. i med.)
- resekce subtalo
- resekce krčku talu i s hlavicí
- nohu lze posunout dozadu
- vložení fragmentu hlavice a krčku Ta mezi Ta-Na
- resekce Ca-Cu kl.
- protnutí lig. Ca-Na plant. (pouze u PEC)
- pooperačně - stejné
Lambrinudi
- plánování: boční RTG v max. PF, určení resekce talu, konečná PF - 10st
- Ollierův přístup
- přerušení peron. šlach ("Z")
- otevření Ta-Na, Ca-Cu
- kompl. protnutí lat. kolat. vazů hlezna
- vytnutí naměřeného klínu z Ta, s hlavicí a většinou krčku
- seříznutí subtalo
- vytvoření záseku v Na pro Ta
- poop.: za 2t RTG, event. úprava posunu Ta, dále stejné
- riziko: nekrosa Ta
3déza u pes calcaneus, calcaneocavus
- paralýza tricepsu, ost. dl. svaly zachovány
- krátké svaly táhnou patu dopředu
- Steindlerova operace - uvoln. plant. struktur při úponu na patní kost
- zahnutí incize před zevním kotníkem
- klín. resekce Ca-Cu a Ta-Na s bazí dorz.
- klín. resekce Ta-Ca s bazí vzadu.
- posun nohy dozadu - zvýhodnění transponovaných předních sv. nohy
- Siffert
- šetrná 3déza
- korekce se dosáhne Ta-Na resekcí
- Na se zasadí jako čep do krčku Ta
Pantalární déza
- u těžké nestab. hlezna i subtalo
- jednodobá
- dvoudobá - 3 déza, dále déza hlezna
- uchování Ta-Ca vazu - cévní zásobení Ta
Talokalkaneární extraartikulární artrodéza podle Gricea (Grice - Green)
- použití
- děti s equinovalgus následkem dysbalance při centr. i perif. obrnách
- DMO - slabé m. tib. ant. a post, hyperaktivní peronei (=valgozita) a triceps (=ekvinozita)
- přednoží v abdukci, hlavice talu med. a plant., prominuje na vnitř. str. nohy
- th ekvinovalgu
- nefix. deformita - transpozice peroneii, podl. AŠ
- fix. deformina - 3 déza
- indikace
- ekvinozita zadní části nohy musí být korigována jako první
- patní kost musí být reponibilní vůči talu - viz RTG zesilovač
- pata musí jít převést do inverze
- prodloužení AŠ a zadní kapsulotomie
- před operací je vždy nutné vyšetřit stabilitu hlezna
- u nestab. kl. nejistý výsledek
- odstranění valg. - supramal. OT (u starších), Ca-Fib tenodéza (u menších dětí)
- pata nesmí být překorigována do varozity
- funkčně nevýhodná a růstem se dále zhoršuje
- lépe valgozita
- ekvinozita zadní části nohy musí být korigována jako první
- zahnutá incise nad sinus tarsi
- sesunutí kr. ext.
- odstranění vaziva lžičkou a části kort. dlátkem ze sinus tarzi lžičkou
- v inverzi vložení 2 kortikospong. štěpů do záseků - z před. plochy tibie nebo stř. fibuly
- noha do everze = štěpy drženy
- SF 10t v DF hlezna